請求材料（復印件一式兩份）

1.第三類《醫(yī)療器械運營許可證》核發(fā)請求表（一式貳份，不得手工填寫）。

2.營業(yè)執(zhí)照副本、組織組織代碼證副本復印件（核對原件）；分支組織還需要供給總公司營業(yè)執(zhí)照副本和第三類《醫(yī)療器械運營許可證》復印件（核對原件）；分支組織的企業(yè)名稱請事先征得營業(yè)執(zhí)照管理部門認可。

3.法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人（或質(zhì)量管理人員）的身份證復印件（正反面復?。W歷或許職稱證明復印件（核對原件）。

4.企業(yè)組織組織與部門設(shè)置闡明。

5.運營范圍、運營方式闡明（清晰品種、出售目標、運營形式;運營方式對照《醫(yī)療器械運營監(jiān)督管理辦法》第六十二條解釋進行確認;批發(fā)兼零售的，請排列運營范圍；供給倉儲的，對倉儲狀況進行闡明,倉儲信息化建造狀況能夠參照《醫(yī)療器械運營質(zhì)量管理標準》第三十一條作簡要概述）。

特別提醒：企業(yè)如有驗配6822角膜觸摸鏡（軟性）及護理液、6822角膜觸摸鏡（硬性）及護理液、6846助聽器和運營6840體外確診試劑的，請在請求資猜中清晰，食藥監(jiān)局在打印《醫(yī)療器械運營許可證》時會在運營范圍中特別標示。另外，依據(jù)國家食藥監(jiān)局的要求，展開6822角膜觸摸鏡（硬性）驗配事務(wù)只能在有驗配才能的醫(yī)療組織中進行，醫(yī)療器械運營企業(yè)不得展開角膜觸摸鏡（硬性）驗配事務(wù)。

6.運營場所、庫房地址的地理位置圖、平面圖、房子產(chǎn)權(quán)證明文件或許租借協(xié)議（附房子產(chǎn)權(quán)證明文件）復印件（企業(yè)自有產(chǎn)權(quán)、政府出具的證明文件、購房合同、租借協(xié)議核對原件），同時請供給運營場所、庫房地址的實踐門牌號碼圖片打印件（內(nèi)容清晰）。

（1） 自有房產(chǎn)已獲得房子產(chǎn)權(quán)證的，提交房子產(chǎn)權(quán)證復印件；自購的商品房未獲得房子產(chǎn)權(quán)證的，提交在房產(chǎn)管理部門存案的房子合同存案表及購房合同復印件。

（2）租借（借用）房產(chǎn)已獲得房子產(chǎn)權(quán)證的，提交租借（借用）合同及房子產(chǎn)權(quán)證復印件；租借（借用）房產(chǎn)屬新購的商品房未獲得房子產(chǎn)權(quán)證的，提交房子租借（借用）合同及在房產(chǎn)管理部門存案的房子合同存案表、購房合同復印件；其他租借（借用）房產(chǎn)未獲得房子產(chǎn)權(quán)證的，除提交租借（借用）合同外，還須提交房產(chǎn)管理部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、校園校產(chǎn)管理部門、各類經(jīng)濟功用區(qū)管委會（如經(jīng)濟技能開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、科技園區(qū)管委會）等組織出具的清晰房產(chǎn)權(quán)屬主體、產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、行政區(qū)劃以及街道門牌號碼等基本內(nèi)容的證明材料。

（3）租借（借用）合同、房子產(chǎn)權(quán)證、房子合同存案表、購房合同、相關(guān)組織出具的證明文件中記載的地址與實踐門牌號碼不一致的，請供給公安部門出具的地址證明。

（4）運營場所、庫房地址按《成都市門（樓）牌管理辦法》標準填寫，請與實踐門牌號碼一致。例如：成都市青羊區(qū)草市街2號2棟7樓702室（號），有單元區(qū)別的，請在棟號后標示單元號。

7.運營設(shè)備、設(shè)備目錄（請參考《醫(yī)療器械運營質(zhì)量管理標準》中對設(shè)備、設(shè)備的要求并依據(jù)本企業(yè)的實踐狀況進行填寫）。

8.企業(yè)運營質(zhì)量管理制度、作業(yè)程序等文件目錄（管理制度、作業(yè)程序目錄請排列清楚）。

9.計算機信息管理體系基本狀況介紹和功用闡明（能夠參照《醫(yī)療器械運營質(zhì)量管理標準》第三十條，結(jié)合本企業(yè)實踐狀況進行描繪）。

10.經(jīng)辦人授權(quán)證明（要清晰授權(quán)事項、經(jīng)辦人姓名、身份證號碼等，并將經(jīng)辦人身份證正反面復印在證明件的正下方，授權(quán)的經(jīng)辦人要了解本企業(yè)請求事項狀況）。

11.對所提交材料真實性的聲明（請在聲明中清晰本次請求具體提交的材料項目）。

以上材料復印件加蓋企業(yè)公章；新辦企業(yè)未刻制公章的，由法定代表人（非法人企業(yè)為企業(yè)負責人）簽字蓋手印。提交材料應(yīng)完好、清晰，運用A4紙打印，并將材料按目錄次序裝入抽桿文件夾內(nèi)，同時供給請求表格的電子文檔

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